这项医保改革，金华全域推行！权威解读来了→

1月14日，金华市政府新闻办举行金华市深化医疗保障改革暨医保门诊全域推行“APG点数法”付费新闻发布会。

为了进一步规范门诊医疗服务行为，提高医保基金的使用绩效，近期市医保局联合市财政局、市卫生健康委出台了《金华市基本医疗保险门诊付费办法（试行）》（金医保发〔2020〕86号）,在全域推行门诊“APG点数法”付费改革。这项改革是2020年度金华市社会事业领域重大改革项目，同时也被列入省级试点。新闻发布会上，市医保局局长张少华向大家介绍金华市深化医疗保障改革和医保门诊全域推行“APG点数法”付费相关情况。

深化医疗保障改革情况

近年来，金华市聚焦解决民生短板，持续深化医疗保障改革，构建了以基本医疗保险为主体，“选缴保费法”大病保险为补充，医疗救助为托底的“三位一体”全民医保体系，先后获批6项国家、省级试点，使金华医保改革成为我市打造“重要窗口”中的最精彩板块之一。目前，金华参保群众突破了500万人，户籍人口参保率达99.97%，居全省第一；住院综合报销水平达85%以上，大幅提升了参保群众“幸福指数”。主要体现在四个方面：

医保政策越来越惠民

在基本医疗保险方面，针对统筹层次低，医保待遇不平衡情况，我们实施“分档统筹法”全民医保制度，打破了群体限制，不再区分职工和城乡居民，统一设立三个缴费档次（一档、二档、三档），三级医院住院待遇报销水平达85%~90%。在大病保险方面，我们首创了“选缴保费法”，在统一缴纳大病保险基本保费的基础上，增加“选缴模块”，通过参保群众自主选缴，提高筹资水平、保障待遇，有效化解“因病致贫、因病返贫”难题，自2018年实施以来，已为31.1万名大病患者减轻医疗负担36.4亿元。在医疗救助方面，我们实现困难人员资助参保率和享受医疗救助率两个100%。2019年以来，我们在全省率先开展两批次药品带量采购，113个中选药品，采购金额3.6亿元，平均降幅25.7%，单个药品最高降幅73.6%，直接为群众减负9200万元。2020年，我们还出台了特殊药品保障制度，全域实现了97个国家谈判药品有效落地，确保患者用上药、少跑腿、少负担，目前已为患者减负1亿元。

医保付费越来越精细

我们以建立管用高效的医保付费机制为目标，在全国先行先试。一是全域首推“病组点数法”（DRG）付费改革。通过对住院医保基金进行总额预算管理，以点数来体现病组、床日、项目等医疗服务价值，提高医保基金使用绩效。目前，我市住院医保基金支出增长率从改革前的14%下降至当前的7%，累计节约医保基金5.68亿元。这项改革已上升为全省顶层设计并全省推广，国内近300个城市来金学习。二是全国首创门诊“APG点数法”付费改革。简单地说就是对门诊基金进行总额预算，按人头进行包干管理，采用APG（门诊病例分组）点数计量支付，待会我们将详细进行介绍。三是积极探索特定领域医保支付研究。2020年，我们与清华大学合作成立全国首个医保治理实验室，与北京协和医学院合作开展长期慢性病、康复病人按床日付费研究，准备今年6月底前出台办法，进一步适应人口老龄化带来的医疗服务需求。

医保服务越来越便捷

深化“最多跑一次”改革，运用“互联网+”手段，提高群众办事体验。一是全市医保刷卡实现了互联互通。建成全市统一的医保结算平台，截至目前已结算8000万次，金额281亿元。二是长三角门诊实现直接刷卡结算。在2019年开通赴上海门诊直接刷卡结算的基础上，2020年把结算范围从上海扩展到江苏、安徽，我市可刷卡定点医疗机构增至261家。三是医保服务全部实现 “掌上办”。在“浙里办”开设医疗保障专区，所有事项实现“网上办”“掌上办”。加快推进医保电子凭证试点，全市有158万参保人员激活了医保电子凭证，1756家定点医药机构可使用医保电子凭证进行医保结算，累计结算达83万笔，居全省第一。

医保监管越来越智能

以获批医保智能监控国家示范点为契机，初步建成医保智能审核、药品追溯码、人脸识别、DRG大数据监管、智慧医保数据分析5大监管系统。特别是在全国率先开发建设了DRG大数据基金监管平台，实现了监管范围从合规性向合理性转变，获医保智能监控示范点中期评估 “优秀”等次。2020年，在五大智能监管平台的支撑下，全市追回医保基金9624万元，有效维护了医保基金安全。

门诊“APG点数法”付费改革情况

APG是门诊病例分组的英文缩写，主要根据疾病类型、治疗方式、费用消耗对门诊医疗服务进行分类。比如我们平时常见的感冒、高血压病会分到不同的病组。通过对不同类别的病组计算其平均医疗费用，形成相应的病组点数，来反映门诊服务量，门诊基金按照服务量进行分配。门诊“APG点数法”付费改革用一句话来说，就是在门诊付费方面推行门诊点数（APG）与基层签约人头预算和包干使用相结合的付费政策改革。具体来说此项改革有以下三个特色亮点：

建立三项机制，让基金支出安全可控

简单地说，就是通过建立门诊总额预算协商谈判机制、门诊“结余留用、超支分担”机制及医保基金总额预算调整机制，激发医药机构内生动力，实现医保基金可控、医疗质量提升、参保人员满意的目标。“结余留用 超支分担”机制就是统筹区门诊基金年度决算出现结余和超支的，由医疗机构和医保基金按一定比例留用和分担，2020年确定为5%，即基金预算结余部分的95%，由各医疗机构按点数比例分享结余留用带来的超额收益，反之医疗机构对超出预算部分按95%比例承担损失。

实行人头包干，让就医秩序更加合理

把医保门诊统筹基金总额以人头基金额度的形式分类包干。一是科学确定人头基金额度。我们根据前两年全市参保人员的门诊就诊情况，运用大数据分析，确定参保人的门诊人头基金额度。二是分类划分包干类型。也就是说，签约过的参保人门诊人头基金包干给签约医疗机构（或医共体）统筹使用，推动医保基金向签约服务和基层倾斜；没有签约过的参保人门诊人头基金不进行包干，由符合条件的医疗机构一起统筹使用，按照门诊病例分组（APG）的方法共享。

确定支付标准，让医保付费精准高效

为了提高付费效率，我们根据临床过程、资源消耗等相似程度，充分考虑门诊诊查费、国家谈判药等因素，将全市门诊病例分为手术操作、内科服务、辅助服务三类APGs，确定分组1391组。同时，我们利用大数据手段分析历史门诊病例数，合理测算各个病组的平均历史费用，形成医保、医院、患者三方认同的支付标准。未签约参保人的人头基金额度不细分到医疗机构，通过门诊病组点数来计算各医疗机构的服务量。

发布会上，发布人就大家关心的问题进行了解答。

权威回应

Q:

刚才前面提到了金华市构建了“三位一体”全民医保体系，尤其是“选缴保费法”大病保险制度有效缓解了因病致贫、因病返贫难题，能否给我们具体讲讲？

好的，为了破解原有大病保险筹资能力和保障水平不足问题， 2018年1月，金华全市统一实施了“选缴保费法”大病保险制度，参保群众在全部缴纳大病基本保费的基础上，增加“选缴保费”模块，通过群众自主选缴，提高报销待遇，每份100元，最高可选缴3份，这一做法在全国来说是首创。金华“选缴保费法”大病保险是一项面向全体老百姓的普惠型制度，不区分病种，统一按费用额度实施保障，主要通过扩大报销范围、降低起付线、提高报销比例、取消封顶线等举措，实现了大病保障待遇水平大幅提升，全市职工大病综合保障水平最高可从70%提高到95%以上，城乡居民从60%提高到90%以上。同时，我们对困难人员实行“兜底保障”，对于特困、低保、低边人员，由财政全额补助缴纳大病保险选缴保费3份，其他特殊困难人员全额补助缴纳大病保险选缴保费至少1份，2020年度全市累计资助参加大病保险选缴71730人，资助金额2017万元。

自2018年1月实施以来，金华“选缴保费法”大病保险已为31.1万名大病患者减轻负担36.4亿元，有效缓解了因病致贫、因病返贫难题。大病保险报销金额20万元以上的大病患者782人，人均报销35.2万元。如金华市区血友病患者相某某，三年医疗费用总报销金额为243.84万元（其中基本医保68.4万元+大病保险164.09万元+医疗救助11.35万元），报销比例达92.75%，极大地化解了群众因患重特大疾病家庭灾难性支出风险。

前不久，市医保局联合市财政局公布了全市2021年大病保险起付标准及基本保费政府、单位筹资标准，决定2021年标准维持2020年不变，也就是说大病保险最低起付线还是6000元，让大病保险惠及更多的患者。2020年10月—12月，市医保局联合税务部门开展了医保征缴“百日攻坚”行动，目前已顺利完成年度征缴任务，基本医保参保率达99.97%，大病保险选缴率88.93%。“选缴保费法”大病保险得到了全市参保群众的广泛欢迎和高度认可，大病保险选缴率从2018年的70%上升到2021年的88.93%，基金筹集总额从首年的12.1亿元提高到2021年的15.8亿元。这项制度还入围了“2020年浙江省改革创新最佳实践案例”网络评选，在全省61个案例中获评第四名，可以说为打造“全民安心医保城市”奠定了坚实的基础。

Q:

实施门诊“APG点数法”付费改革后，会对老百姓就医报销待遇带来什么影响？市医保局对下一步实施APG点数法付费重点有哪些举措？

门诊“APG点数法”付费改革主要涉及医保部门与定点医院、药店的费用结算，对定点医院开展的门诊医疗服务(含外配电子处方)、定点药店开展的慢性病种药品购药服务，实施在总额预算下按人头包干结合“APG点数法”付费。可以明确地告诉大家，实施门诊“APG点数法”付费改革后，参保人员的医保报销待遇不变，不会受到改革的影响。

这项改革通过引入APG技术方法，完善门诊付费政策和激励机制，有利于规范医疗机构和医务人员门诊行为，抑制不必要检查和治疗，减少浪费，从源头上改善参保患者的就医体验和减轻就医负担。从长远看，通过实施住院“病组点数法”（DRG）付费和门诊“APG点数法”付费改革，将进一步完善医保基金长效平衡机制，提高医保基金使用效率，实现医疗、医保、医药高质量协同发展。

下一步，我们将重点围绕以下三方面做好门诊“APG点数法”付费改革的实施工作。一是全面开展政策培训。《办法》印发实施后，市医保局组织全市医保部门、定点医院、药店开展多形式政策培训，提高政策的理解和执行水平，培育一支“APG点数法”付费的专业队伍，把金华打造成门诊付费改革的先行地、标杆市，为全省推广提供金华样板。二是开展门诊基金清算工作。此项改革的关键是2020年门诊基金清算工作，全市将组成市、县清算专班，严格按照办法规定对年度预付情况进行清算，确保准确无误。三是全面开展绩效评估。完成清算工作后，市医保局将委托第三方团队开展政策绩效情况评估，根据评估情况进一步完善政策措施，推动医保治理能力现代化。

Q:

金华全市实施门诊“APG点数法”付费改革后，医保门诊基金预算管理与改革前会有什么样的变化，对医保管理会带来什么影响？

“APG点数法”门诊付费改革实施前，我市门诊医疗费用未实施总额预算，采用按实结算方式，也就是按定点医院、药店实际发生费用结算，管理较为粗放。近几年，我市门诊费用支出增长迅猛，年医保基金支出增长率在20%左右，远高于住院医保基金支出增长率，不利于医疗保障制度健康可持续发展。改革后，我市门诊医保基金实行总额预算管理，根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制预算，门诊医保基金年度支出增长率一般控制在10%以内，与住院“病组点数”付费形成闭环管理。

付费改革对医保管理有三方面的促进作用，一是有利于构建科学合理的医保基金责任分担机制，明晰医保部门和定点医院、药店的责任，协同做好医保基金管理，提高医保基金使用效率；二是有利于医保经办机构优化服务，进一步规范协议管理，加强费用监控，提高医保精细化治理能力；三是有利于规范医生的诊疗服务行为，合理开具处方，提高参保患者的满意度。

前期，清华大学杨燕绥教授团队对我市“APG点数法”付费政策进行了前期评估。评估结果显示金华市门诊付费改革政策目标明确，具有前瞻性、创新性和系统性，符合党中央总体要求和健康中国行动计划，风险在可控范围之内。下一步市医保局将根据评估建议，不断完善门诊和住院预算管理，总结提高医保基金使用效率的经验，创造金华特色的整合型医疗服务体系模式。

Q:

请介绍下门诊“APG点数法”付费改革推出后，对我市分级诊疗制度建设、家庭医生签约服务等方面会起到一个什么样的作用？

推行门诊“APG点数法”付费改革，建立了签约人员人头包干基金分配、“结余留用、超支分担”的责任共担机制，利用经济杠杆，将进一步激发基层医疗机构做好家庭医生签约服务的内生动力，促使基层医疗机构更加积极主动开展家庭医生签约服务，对辖区内居民提供慢病管理和全程优质健康服务，更好地发挥家庭医生健康守门人的作用。同时门诊付费方式改革将进一步提升医院管理水平，规范医疗服务行为，从源头上减轻参保人员医疗费用负担，引导居民常见病、多发病在基层医疗机构就近治疗，疑难病、危重病通过转诊到大医院治疗，康复回到基层，基本建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗就医制度，从而有效缓解群众“看病难、看病贵”的问题。

下一步，卫健部门将依托县域医共体及城市医联体建设，加强门诊“APG点数法”付费改革的宣传。统一各医疗机构用药目录，保障医联体内医疗机构用药衔接，规范双向转诊工作流程，优化医疗机构收入结构，不断提升家庭医生签约服务的质量和满意度，提高医疗资源和医保基金使用绩效，加快构建分级诊疗制度体系，满足群众多层次健康需求。