医保改革先一步 浙江金华医保门诊全域推行“APG点数法”付费

新闻发布会现场。王志金摄

中国经济导报、中国发展网讯 诸彦君 记者沈贞海浙江报道 1月14日，浙江省金华市政府新闻办举行金华市深化医疗保障改革暨医保门诊全域推行“APG点数法”付费新闻发布会。金华市医保局局长张少华，市医保局党组书记周燕祥，市卫生健康委党委委员、副主任周国彪参加发布会并回答记者提问，市委宣传部对外宣传部副处长朱一帆主持发布会。

据了解，为了进一步规范门诊医疗服务行为，提高医保基金的使用绩效，近期金华市医保局联合市财政局、市卫生健康委出台了《金华市基本医疗保险门诊付费办法（试行）》（金医保发〔2020〕86号）,在全域推行门诊“APG点数法”付费改革。这项改革是2020年度金华市社会事业领域重大改革项目，同时也被列入省级试点。新闻发布会上，金华市医保局局长张少华向大家介绍金华市深化医疗保障改革和医保门诊全域推行“APG点数法”付费相关情况。

近年来，金华市聚焦解决民生短板，持续深化医疗保障改革，构建了以基本医疗保险为主体，“选缴保费法”大病保险为补充，医疗救助为托底的“三位一体”全民医保体系，先后获批6项国家、省级试点，使金华医保改革成为该市打造“重要窗口”中的最精彩板块之一。目前，金华参保群众突破了500万人，户籍人口参保率达99.97%，居全省第一；住院综合报销水平达85%以上，大幅提升了参保群众“幸福指数”。主要体现在四个方面：

医保政策越来越惠民

在基本医疗保险方面，针对统筹层次低，医保待遇不平衡情况，金华实施“分档统筹法”全民医保制度，打破了群体限制，不再区分职工和城乡居民，统一设立三个缴费档次（一档、二档、三档），三级医院住院待遇报销水平达85%~90%。

在大病保险方面，首创了“选缴保费法”，在统一缴纳大病保险基本保费的基础上，增加“选缴模块”，通过参保群众自主选缴，提高筹资水平、保障待遇，有效化解“因病致贫、因病返贫”难题，自2018年实施以来，已为31.1万名大病患者减轻医疗负担36.4亿元。

在医疗救助方面，金华实现困难人员资助参保率和享受医疗救助率两个100%。2019年以来，在全省率先开展两批次药品带量采购，113个中选药品，采购金额3.6亿元，平均降幅25.7%，单个药品最高降幅73.6%，直接为群众减负9200万元。2020年，还出台了特殊药品保障制度，全域实现了97个国家谈判药品有效落地，确保患者用上药、少跑腿、少负担，目前已为患者减负1亿元。

医保付费越来越精细

金华以建立管用高效的医保付费机制为目标，在全国先行先试。

全域首推“病组点数法”（DRG）付费改革。通过对住院医保基金进行总额预算管理，以点数来体现病组、床日、项目等医疗服务价值，提高医保基金使用绩效。目前，该市住院医保基金支出增长率从改革前的14%下降至当前的7%，累计节约医保基金5.68亿元。这项改革已上升为全省顶层设计并全省推广，国内近300个城市来金学习。

全国首创门诊“APG点数法”付费改革。简单地说就是对门诊基金进行总额预算，按人头进行包干管理，采用APG（门诊病例分组）点数计量支付。

积极探索特定领域医保支付研究。2020年，金华与清华大学合作成立全国首个医保治理实验室，与北京协和医学院合作开展长期慢性病、康复病人按床日付费研究，准备今年6月底前出台办法，进一步适应人口老龄化带来的医疗服务需求。

医保服务越来越便捷

深化“最多跑一次”改革，运用“互联网+”手段，提高群众办事体验。

全市医保刷卡实现了互联互通。建成全市统一的医保结算平台，截至目前已结算8000万次，金额281亿元。

长三角门诊实现直接刷卡结算。在2019年开通赴上海门诊直接刷卡结算的基础上，2020年把结算范围从上海扩展到江苏、安徽，该市可刷卡定点医疗机构增至261家。

医保服务全部实现 “掌上办”。在“浙里办”开设医疗保障专区，所有事项实现“网上办”“掌上办”。加快推进医保电子凭证试点，全市有158万参保人员激活了医保电子凭证，1756家定点医药机构可使用医保电子凭证进行医保结算，累计结算达83万笔，居全省第一。

医保监管越来越智能

以获批医保智能监控国家示范点为契机，初步建成医保智能审核、药品追溯码、人脸识别、DRG大数据监管、智慧医保数据分析5大监管系统。特别是在全国率先开发建设了DRG大数据基金监管平台，实现了监管范围从合规性向合理性转变，获医保智能监控示范点中期评估 “优秀”等次。2020年，在五大智能监管平台的支撑下，全市追回医保基金9624万元，有效维护了医保基金安全。

门诊“APG点数法”付费改革情况

APG是门诊病例分组的英文缩写，主要根据疾病类型、治疗方式、费用消耗对门诊医疗服务进行分类。比如平时常见的感冒、高血压病会分到不同的病组。通过对不同类别的病组计算其平均医疗费用，形成相应的病组点数，来反映门诊服务量，门诊基金按照服务量进行分配。门诊“APG点数法”付费改革用一句话来说，就是在门诊付费方面推行门诊点数（APG）与基层签约人头预算和包干使用相结合的付费政策改革。具体来说此项改革有以下三个特色亮点：

建立三项机制，让基金支出安全可控：简单地说，就是通过建立门诊总额预算协商谈判机制、门诊“结余留用、超支分担”机制及医保基金总额预算调整机制，激发医药机构内生动力，实现医保基金可控、医疗质量提升、参保人员满意的目标。“结余留用超支分担”机制就是统筹区门诊基金年度决算出现结余和超支的，由医疗机构和医保基金按一定比例留用和分担，2020年确定为5%，即基金预算结余部分的95%，由各医疗机构按点数比例分享结余留用带来的超额收益，反之医疗机构对超出预算部分按95%比例承担损失。

实行人头包干，让就医秩序更加合理：把医保门诊统筹基金总额以人头基金额度的形式分类包干。一是科学确定人头基金额度。我们根据前两年全市参保人员的门诊就诊情况，运用大数据分析，确定参保人的门诊人头基金额度。二是分类划分包干类型。也就是说，签约过的参保人门诊人头基金包干给签约医疗机构（或医共体）统筹使用，推动医保基金向签约服务和基层倾斜；没有签约过的参保人门诊人头基金不进行包干，由符合条件的医疗机构一起统筹使用，按照门诊病例分组（APG）的方法共享。

确定支付标准，让医保付费精准高效：为了提高付费效率，我们根据临床过程、资源消耗等相似程度，充分考虑门诊诊查费、国家谈判药等因素，将全市门诊病例分为手术操作、内科服务、辅助服务三类APGs，确定分组1391组。同时，利用大数据手段分析历史门诊病例数，合理测算各个病组的平均历史费用，形成医保、医院、患者三方认同的支付标准。未签约参保人的人头基金额度不细分到医疗机构，通过门诊病组点数来计算各医疗机构的服务量。